阿基里斯腱病變的保守治療與運動處方

前言

阿基里斯腱病變是運動員與一般族群中最常見的肌腱疾患之一，以腳跟上方肌腱疼痛、晨起僵硬為主要症狀，嚴重時即便日常行走也感到不適。雖然名稱中有「病變」二字，卻並非典型的發炎反應，而是肌腱的退行性結構變化（tendinosis）——膠原纖維排列紊亂、新生血管增生，並伴隨疼痛敏感神經纖維長入。這也正是為什麼傳統的消炎治療效果有限，而以機械負荷為核心的運動療法成為現代治療的主軸。

認識阿基里斯腱病變

依病變位置，阿基里斯腱病變分為兩種主要類型。中段阿基里斯腱病變（midportion Achilles tendinopathy）位於跟骨附著點上方約 2–6 公分處，是最常見的型態。插入點型阿基里斯腱病變（insertional Achilles tendinopathy）則位於肌腱與跟骨交接處，常合併跟骨後方骨刺（Haglund deformity），治療細節稍有不同。本文主要聚焦中段病變，並在輔助治療章節補充插入點型的相關實證。

第一線治療：離心運動

離心運動（eccentric exercise）是目前阿基里斯腱病變中最具實證支持的保守治療方式，美國家庭醫學科學會（AAFP）亦將其列為主要推薦。離心肌肉收縮在肌腱拉長的狀態下施加負荷，已被研究證實能促進膠原纖維重新排列與肌腱結構的正向適應。

執行方式

患者站在台階邊緣，患側腳掌前半部承重，由蹠屈（踮腳尖）的起始位置，緩慢且控制地讓腳跟下降至台階平面以下（強調離心阻力），再以健側腿協助回到起始位置，避免用患側主動向心出力。每天執行兩次，每次 3 組，每組 15 次。需分別以「膝蓋打直」（主要訓練腓腸肌）和「膝蓋微屈 15–20 度」（主要訓練比目魚肌）兩種方式完成，兩者都需進行。

臨床實證

中等程度證據顯示，離心運動在改善中段阿基里斯腱病變的疼痛與功能方面優於對照組，且在疼痛減輕上優於純向心運動。一項 40 例患者的臨床試驗顯示，離心運動組在 1 年追蹤時 VISA-A 評分（阿基里斯腱病變功能量表，滿分 100 分）從基線 60.7 分顯著改善至 89.4 分（P < 0.001），達到臨床重要差異閾值（MCID 約 7.37 分）。加入向心運動並未帶來額外的功能益處。

重負荷慢速阻力訓練（HSR）：效果相當的替代選項

重負荷慢速阻力訓練（Heavy Slow Resistance，HSR）是近年興起的另一主要運動選項。中等程度證據顯示，HSR 與離心運動在疼痛或功能改善方面無顯著差異，52 週長期追蹤兩者均能帶來持久且顯著的改善：離心訓練組 VAS 疼痛評分降低 38 分（95% CI -49.9 至 -25.6），HSR 組降低 49 分（95% CI -62.8 至 -35.5），VISA-A 評分分別改善 27.0 分與 34.0 分。

HSR 訓練內容

訓練包含三種雙側全範圍動作的提踵，每次重複動作持續 6 秒（強調慢速控制）：坐姿提踵機（膝關節屈曲位，針對比目魚肌）、站姿槓鈴提踵（膝關節打直，針對腓腸肌），以及腿推機上的提踵動作。採用 12 週漸進式增重、遞減次數的計劃，第 1 週每組 15 次共 3 組，第 2–3 週降至每組 12 次，第 4–5 週每組 10 次增加至 4 組，第 6–8 週每組 8 次，第 9–12 週每組 6 次，重量隨次數減少而逐步增加。

依從性優勢

一項 58 例患者的隨機對照試驗發現，HSR 組在 12 週時患者滿意度傾向更高（100% vs 80%，P = 0.052），訓練依從性也顯著更高（92% vs 78%，P < 0.005）。對於需要在健身房進行結構化訓練的患者，HSR 可能比每天兩次台階離心訓練更容易長期維持。

運動劑量與訓練原則

美國物理治療協會（APTA）指引建議每週至少訓練兩次，在疼痛可耐受範圍內執行，並以至少 3 個月為最短療程。初期訓練時出現輕度疼痛（VAS ≤ 5/10）是可接受的範圍，不需因疼痛完全停止訓練；但若疼痛在運動後 24 小時仍持續惡化，則應降低負荷或縮短訓練量。

高劑量與低劑量離心訓練在疼痛（平均差異 6.3 mm，95% CI -4.45 至 17.04）或功能改善方面均無顯著差異，「更多不一定更好」——維持訓練規律性與長期執行，比追求高訓練量更重要。臨床醫師應根據患者依從性與偏好，將離心運動與 HSR 並列或替代使用。

無法進行離心運動時的替代方案

對於因疼痛過於劇烈或其他因素無法進行台階離心訓練的患者，系統性回顧發現踝關節背屈夜間夾板或雙氣囊行走支具（行走時對阿基里斯腱施加脈衝壓迫）在功能改善方面的效果與離心訓練相近，可作為過渡期的替代方案。

輔助治療

體外震波治療（ESWT）

8 項隨機試驗（共 442 例）的統合分析顯示，ESWT 在 AOFAS 評分（SMD 1.35，95% CI 0.24–2.41，P = 0.01）和 VISA-A 評分（SMD 1.53，95% CI 0.69–2.37，P = 0.0003）方面均優於對照組，且長期追蹤效果持續穩定、無衰退跡象。對於保守運動療法效果不佳的頑固性中段病變，ESWT 是合理的第二線輔助選擇。

插入點型病變的特殊考量

網絡統合分析（9 項試驗，464 例）顯示，「離心運動結合軟組織治療」在短期疼痛控制方面效果最佳（SUCRA 值 84.8，平均排名 1.9），是插入點型病變的首選組合。執行離心訓練時，腳跟下降不宜超過台階平面以下，以避免過度牽張跟骨附著點，並可搭配足跟墊減輕局部壓力。

硝化甘油貼片

AAFP 指引將硝化甘油貼片列為有效的輔助治療，其釋放的一氧化氮可促進腱細胞合成膠原蛋白，有助於肌腱修復。常見副作用為頭痛，使用時需注意貼片位置與劑量調整。

應明確避免的治療

皮質類固醇注射

皮質類固醇注射對阿基里斯腱病變弊大於利，具有明確的肌腱斷裂風險，AAFP 明確建議避免使用。短期的疼痛緩解是以犧牲肌腱結構完整性為代價，不應列入治療選項。

PRP 注射

富血小板血漿（PRP）注射儘管理論上有促進組織修復的潛力，但目前臨床試驗的結果顯示其效果與安慰劑注射無顯著差異，現階段不建議作為常規治療。

運動貼紮與矯具

目前證據顯示運動貼紮（kinesiology taping）對阿基里斯腱病變的疼痛或功能改善無實質效益。矯具（orthoses）在高至中等證據等級的研究中，與對照組相比同樣無顯著差異。夜間夾板加入離心運動，也未顯示額外的功能益處。

NSAIDs

NSAIDs 可提供短期暫時性疼痛緩解，但在加入物理治療的情境下，naproxen 或 piroxicam 與安慰劑相比並無顯著益處，不建議作為核心治療。

治療流程建議

分階段治療是目前的共識方向。第一線以離心運動或 HSR 訓練為核心，搭配活動調整與足跟墊，持續至少 3 個月。頑固性病例（約 20–29% 的患者保守治療效果不佳）可考慮體外震波治療或高容量影像導引注射（HVIGI）。保守治療完全失敗者，方考慮手術選項，包括腓腸肌鬆解術、跖肌切除術或肌腱清創術。

結語

阿基里斯腱病變是一種需要耐心的疾病。多數患者需持續執行 3 個月以上的規律機械負荷訓練，才能看到顯著改善；短期若效果不明顯，不應輕易放棄或轉向未經證實的治療。離心運動與 HSR 訓練是目前最有力的保守治療工具，兩者效果相當，可依患者偏好與依從性選擇。皮質類固醇注射因具有肌腱斷裂風險，應明確排除在治療選項之外。

參考文獻

1. Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93. https://www.aafp.org/link_out?pmid=29365222

2. Wilson F, Walshe M, O'Dwyer T, et al. Exercise, Orthoses and Splinting for Treating Achilles Tendinopathy: A Systematic Review With Meta-Analysis. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(24):1564–1574. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098913

3. Cooper MT. Common Painful Foot and Ankle Conditions: A Review. JAMA. 2023;330(23):2285–2294. https://doi.org/10.1001/jama.2023.23906

4. Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, et al. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2018;48(5):A1–A38. https://doi.org/10.2519/jospt.2018.0302

5. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, et al. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine. 2015;43(7):1704–11. https://doi.org/10.1177/0363546515584760

6. Ko VM, Cao M, Qiu J, et al. Comparative Short-Term Effectiveness of Non-Surgical Treatments for Insertional Achilles Tendinopathy: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24(1):102. https://doi.org/10.1186/s12891-023-06170-x

7. Venugopal V, Fleming TA, Mee M, Grice JE. An Update on Current Concepts and Management of Mid-Substance Achilles Tendinopathy. The Bone & Joint Journal. 2026;108-B(3):369–380. https://doi.org/10.1302/0301-620X.108B3.BJJ-2025-0431.R2

8. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes: A Systematic Review Comparing Clinical Outcomes and Identifying Potential Mechanisms for Effectiveness. Sports Medicine. 2013;43(4):267–86. https://doi.org/10.1007/s40279-013-0019-z